Trastornos Menstruales

Trastornos Menstruales 

Las alteraciones menstruales son frecuentes en la adolescencia porque están estrechamente relacionadas con los procesos involucrados en el desarrollo puberal de las niñas. Durante la pubertad se presenta la menarca y los ciclos menstruales subsiguientes y debido a que, con mucha frecuencia, estos primeros ciclos son irregulares, en esta etapa de la vida la diferenciación de lo que es normal de lo anormal se considera como un reto para los padres y los médicos, principalmente para los pediatras.

Alteraciones de la Duración:

La frecuencia de los ciclos menstruales está regulada por la función ovárica y depende de la maduración del folículo, del mecanismo ovulatorio y de la duración del cuerpo lúteo, por lo que un desarrollo folicular anormal con acortamiento de la fase folicular y de una fase lútea insuficiente da lugar a lo que se le llama polimenorrea. Este término identifica menstruaciones más frecuentes, a intervalos menores de 21 días, las cuales ocurren siempre después de la ovulación. 

Por el contrario, la oligomenorrea (también llamada opsomenorrea) se presenta cuando existe el alargamiento de la maduración folicular, con una fase lútea normal o breve, o bien, una fase lútea prolongada (lo cual es menos frecuente). De esta forma, las pacientes con oligomenorrea son las que presentan menstruaciones con intervalos de 35 a 90 días.

Dentro del grupo de alteraciones del ritmo se incluye la metrorragia, que es un sangrado acíclico que se presenta de manera irregular entre los periodos menstruales normales. También existe la menometrorragia, que es un sangrado abundante que se presenta con intervalos irregulares en pacientes que no tienen periodos menstruales normales.

Alteraciones en la Cantidad:

El miometrio regula la cantidad de sangre en cada menstruación ya que, al contraerse, produce vasoconstricción y disminución del aporte sanguíneo al endometrio, así como la proliferación de la capa basal, la cual permite la reepitelización del endometrio. Cuando hay alteraciones en alguna de estas dos funciones puede haber hipomenorrea, que es una menstruación escasa (sangrado menor de 30 mL) que se presenta como gotas y con duración de dos días o menos.

Por el contrario, la hipermenorrea es una menstruación abundante (mayor de 80 mL), cuya duración puede ser de siete días o más.

Alteraciones en la periodicidad:

Proiomenorrea. Regla frecuente o regla adelantada. Cíclica. De proyo, demasiado pronto y menorrea, menstruo, ciclos menores de 19 días.
 Opsomenorrea. Reglas espaciadas o retrasadas cíclicas. De opso, demasiado tarde y menorrea, menstruo, cilcos mayores de 35 días.

  

 

Ciclo Menstrual

Ciclo menstrual 

Fase Premenstrual.

Se desarrolla entre los días 25 y 28 del ciclo, se caracteriza por el descenso de los niveles estroprogestagénicos séricos que acontece en caso de no tener lugar la fecundación y subsiguiente la implantación del blastocisto dado que en tales circunstancias no se producen gonadotropinas desde el trofoblasto que sustituyan a las del cuerpo lúteo, en degeneración, para mantener la producción de esteroides sexuales.

La Menstruación.

Se define como aquel proceso fisiológico que ocurre de manera periódica y regular, la cual se caracteriza por la descamación hemorragica de la capa funcional endometrial, con su posterior expulsión al exterior a través del introito vulvar. 

La menstruación ocurre como consecuencia de todas las modalidades ciclicas que cumple el endometrio para adecuarse a una posible implantación. En la génesis del sangrado menstrual intervienen una serie de factores, algunos de ellos de índole pasiva y otros activos. Asimismo, existen factores sistémicos, endocrinos y otros auto y parácrinos implicados en el proceso. 

Como fenómenos pasivos de bebe señalar, las influencias hormonales sobre la hemodinamia uterina, que origina por fenómenos no vasoespasmicos alteraciones en el flujo sanguíneo endometrial.

Los niveles estrogénicos de primera fase determinan una proliferación de los capilares endometriales que constituyen una estructura rectiforme y se espiralizan.

El estradiol determina una alteración de las propiedades de la sangre, por modificación en el balance pro y anticoagulante que ocasiona un incremento de la  velocidad circulatoria, aceleración que se lentifica al decaer discretamente los niveles séricos de estrógenos hacia el día 14 del ciclo, lo que causa una contracción endometrial y en determinadas ocaciones, una escasa perdida hemorragica.

Fase Posmestrual.

Las células de la granulosa remanentes del folículo ovulado se transforman en el cuerpo lúteo por la acción del pico de LH, convirtiéndose en células lúteas que sintetizan principalmente progesterona y en menor medida estrógenos. La vida media del cuerpo lúteo es de aproximadamente 12 días, luego degenera por lo que cesa la producción de estos esteroides produciendo isquemia en el endometrio y posteriormente la menstruación. Los restos del cuerpo lúteo se trasformarán en el cuerpo albicans. Otros tejidos como las tubas uterinas, el endometrio del útero, el cérvix y la vagina responden a la acción de los estrógenos y progesteronas secretadas por el ovario 

    

Ciclo Endometrial

Ciclo Endometrial 

Con base en los cambios histológicos que se observan en el endometrio en respuesta a los esteroides ováricos se reconocen cuatro fases del ciclo endometrial. La primera es la fase menstrual, seguida de la fase proliferativa, luego la secretora y por último la fase isquémica.

Fase Menstrual.

Al alcanzar la pubertad, en el sexo femenino empieza el proceso de maduración de los óvulos, menarquia, uno cada mes aproximadamente. Si el óvulo no es fecundado comienza un proceso de destrucción y expulsión que concluye con una hemorragia. El conjunto de todos estos procesos se denomina Ciclo Menstrual y comprende todos aquellos sucesos que se dan entre una hemorragia, también llamada menstruación o regla, y la siguiente. este ciclo suele ser de 28 días, aunque se puede acortar o alargar.

Fase Proliferativa.

Al inicio de la fase proliferativa o estrógenica el espesor de la capa funcional es menor a 2 mm, las glándulas se observan rectas, estrechas y tubulares. El aumento gradual de los niveles de estrógenos aumenta la actividad mitótica de las células del estroma endometrial y de las glándulas uterinas, la función de estas últimas es secretora. Al final de esta fase el endometrio aumenta su tamaño y espesor por hipertrofia e hiperplasia de las células endometriales. Las glándulas se alargan y aumentan su tamaño y las arterias espirales crecen hacia la superficie endometrial

 Fase Secretora.

En la fase secretora o progestacional, disminuye la actividad mitótica celular. El estroma endometrial se edematiza y alcanza un espesor de 5 a 6 mm, las células no ciliadas de las glándulas sintetizan y secretan grandes cantidades de glucógeno que se almacenan en las glándulas, mismas que se vuelven tortuosas. Las arterias se espiralizan aun más, mientras que las vénulas aumentan su calibre. 

Fase Isquemica.

La involución del cuerpo lúteo al final de la fase secretora ocasiona el descenso de los niveles plasmáticos de los estrógenos y progesterona secretados por el ovario. Las células endometriales responden a este descenso liberando prostaglandinas y enzimas proteolíticas. Las primeras producen vasoconstricción de las arteriolas espirales, lo que disminuye el flujo sanguíneo del endometrio, en consecuencia habrá isquemia seguida de necrosis. Al final, las arterias se colapsan y rompen desencadenando el sangrado vaginal y la descamación de la capa funcional del endometrio en forma de detritos tisulares, lo que marca el inicio de la menstruación.

Cambios Físicos:

Cambios del Moco Cervical.

Por acción de los estrógenos, el moco cervical es abundante, claro, fluido, filante y cristaliza en forma de helecho. Mientras que la progesterona ocasiona que el moco se vuelva viscoso, opaco y no filante. 

Cambios del Epitelio Vaginal.

En la fase estrógenica las células del epitelio vaginal se caracterizan por su forma plana, poligonal y cornificada, con núcleos picnóticos homogéneos altamente pigmentado y citoplasma acidófilo. Durante la fase progestacional aumenta el número de células descamadas, que son de tipo angular, precornificadas y grandes, sus bordes se pliegan sobre sí mismos con tendencia a formar acumulaciones, núcleos de tipo vesicular, y el citoplasma basófilo contiene pequeños gránulos. 

Ciclo Ovárico

Ciclo Ovárico

El ovario de la niña recién nacida contiene alrededor 2 millones de ovocitos primarios rodeados de células foliculares planas en forma de folículos primordiales que constituirán la reserva folicular de la mujer. Esta reserva proporcionará los folículos necesarios para llevar a cabo el ciclo el sexual durante toda la etapa reproductiva de la mujer, hasta que se alcance la menopausia por agotamiento de los folículos primordiales.

El ovocito y las células foliculares que lo rodean crecen y maduran simultáneamente; los folículos iniciaran su crecimiento en el proceso llamado foliculogénesis mientras que la ovogénesis describe la maduración citoplásmica, nuclear y epigenética (impronta genómica) del ovocito.

Foliculogénesis 

Comprende el crecimiento y la maduración de un folículo primario hasta obtener un folículo maduro y se caracteriza por la proliferación de las células de la granulosa, la formación de la zona pelúcida y el antro folicular, así como el desarrollo de la teca folicular. Los estadios de maduración del folículo comprenden: primordial, primario, secundario y terciario o de De Graaf. 

Estadios de la maduración folicular:

1.  El folículo primordial se compone de una capa incompleta de células de la granulosa planas.
2. El primario tiene una capa completa de células de la granulosa cúbicas e inicia la organización de la teca.
3.  El folículo secundario tiene más de una capa de células de la granulosa y ya ha formado el antro y el líquido folicular y se encuentra rodeado por la teca que se diferencia en teca interna y teca externa. Las células de la granulosa en el folículo terciario se organizan en estrato granuloso mural y el acúmulo ovígero o cumulus oophorus.
4.  Los tres primeros estadios contienen un ovocito primario y sólo el folículo de De Graaf contendrá un ovocito que inicia la meiosis y pasa a ser secundario horas antes de la ovulación. Tanto el ovocito como la granulosa contribuyen para la formación de la zona pelúcida.

Producción de hormonas durante el ciclo

Existe la producción de estrógenos por el folículo ovárico se explica con base en la teoría de dos células/dos gonadotropinas, esta teoría explica que la teca interna produce andrógenos por acción de la LH y estos son aromatizados a estrógenos en las células de la granulosa por acción de la FSH quien promueve la expresión del complejo enzimático P450 aromatasa.

Durante el desarrollo folicular, las células de la teca expresan receptores para LH y su estímulo permite la síntesis y secreción de androstenediona; éste andrógeno se difunde a las células de la granulosa en donde es aromatizado por el complejo enzimático P450 aromatasa a 17β-estradiol. Las concentraciones elevadas de estradiol al final de la fase folicular o estrogénica, actúan a nivel del hipotálamo y hipófisis, disminuyendo la síntesis de GnRH y por retroalimentación negativa y esta a su vez los niveles de FSH a nivel de la adenohipófisis al mismo tiempo las células de la granulosa del folículo dominante sintetiza concentraciones elevadas de inhibina, que suprime aún más la secreción de FSH pero no la de LH. Aquellos folículos que aun dependían de la FSH para su crecimiento sufrirán atresia. Este folículo dominante con un diámetro de 2 - 2.5 cm, adquiere el estadio de folículo de De Graaf aproximadamente siete días antes de la ovulación. 

FLUJO VAGINAL.

FLUJO VAGINAL. 

DEFINICIÓN. 

Se entiende como cualquier secreción no hemática proveniente del aparato reproductor femenino ya sea fisiológico o patológico y dentro de este último de origen infeccioso o no infeccioso. 

¿QUE SE LE DEBE ESTUDIAR? 

Características físicas como: olor, color, consistencia y cantidad.

Así como características no físicas como: frecuencia, inicio, síntomas que lo acompaña, factores exacerbantes y mitigantes, duración y su evolución. 

Cada uno de estos factores a estudiar manifiestan datos relevantes para orientar el diagnostico.

CLASIFICACIÓN. 

Debido a sus diferentes etiologias puede dividirse por: 

•  Características físicas. Leucorrea. Blanco, adherente y grumoso. 

                                                Mixorrea. Mucoso, transparente, viscoso e inodoro.

                                                Xantorrea. Amarillo, espeso y fétido. 

                                                Clororrea. Verde, fluído y fétido. 

                                                Quilorrea. Lechoso, grasoso y espeso.

                                                Hidrorrea. Acuoso. 

• Sintomatología. Irritativa. Suele deberse a procesos infecciosos. Existe inflamación, dolor,                                                    hiperémia y eritema.

                                    No irritativa. No hay inflamación y por lo regular es debido a causas                                                                            patológicas no infecciosas. 

• Etiología. Patológica. Dentro de esta se pueden encontrar causas infecciosas y no infecciosas. 

                          Fisiológica. 

ETIOLOGÍA. 

Como se mencionó durante definición, la etiología del flujo vaginal puede ser infecciosa o no infecciosa por lo que se debe diferenciar entre ambas e identificar causas mas comunes que entren dentro de estas dos. 

• Dentro de los procesos infecciosos se puede identificar a algunos agentes más representativos causantes de flujo vaginal como Neisseria Gonorrhoeae, Treponema Pallidum,