Con la realización de la cirugía se obtienen muchos factores pronósticos que incluyen el tamaño del tumor primario, profundidad de invasión estromal, presencia o ausencia de margenes del tumor cerca de vagina o parametrios y estado ganglionar.
Para los estadios tempranos la cirugía conserva los ovarios evitando la menopausia temprana, vagina mas corta y fibrosa preservando la función sexual, en comparación con la radioterapia radical.
Las pacientes con estadio IA1, el tratamiento estándar consiste en conización con margenes libres y/o histerectomia extrafacial.
La opcion de tratamiento depende de algunos factores que incluyen:
Preferencia de la paciente
Prevalencia de la funcion vaginal y ovarica
condiciones de enfermedades concomitantes que limiten la cirugia por un alto riesgo quirurgico
El exudado vaginal es una prueba con la cual permite certificar o descartar de una posible infección viral o bacteriana en los órganos reproductores femeninos.
Principalmente se utiliza para conocer la etiología de una vaginosis y vaginitis.
Material necesario.
-Camilla ginecológica
-Espéculo estéril
-Hisopos de alginato cálcico o Dracon, con medio de transporte.
-Tubo con 1 mi de suero fisiológico y pipeta descartable.
Condiciones Previas.
La paciente no debe tomar antibióticos, ni utilizar soluciones antisépticas
vaginales, óvulos ni pomadas en los días previos a la recolección de la muestra.
No debe mantener
relaciones sexuales 48 hs antes de la toma de muestra.
Técnica
Con la paciente en posición ginecológica se introducirá un espéculo “sin lubricante” (si fuera
necesario lubricar, utilizar solo agua tibia)
Recoger la muestra, bajo visión directa, con un hisopo del fondo del saco vaginal posterior.
Repetir la operación con un segundo hisopo.
-Recoger con la pipeta una muestra de fondo de saco y descargar en el tubo con suero fisiológico.
Número de muestras y/o volumen.
Se obtendrán dos hisopos, uno destinado al estudio microscópico y otro al cultivo.
La muestra en suero fisiológico se destinará al examen en fresco para investigación de Trichomonas
vaginalis.
Observación en fresco.
El examen en fresco de muestras vaginales es una técnica de diagnóstico rápida y de
sencilla realización que permite identificar tanto Trichomonas Vaginalis como
levaduras del género Candida (se debe considerar que una misma paciente puede
presentar ambas infecciones simultáneamente)
Material.
Torunda de algodón estéril.
Suero salino estéril.
Portaobjetos.
Cubreobjetos 20mmx20mm.
Microscopio.
Toma de la muestra.
Siempre que sea posible, se utilizará un espéculo para la adecuada visualización
y recogida de la muestra. El espéculo se debe introducir en la vagina sin
lubricante (puede emplearse agua templada en su lugar).
Con una torunda de algodón estéril, tomar el exudado vaginal frotando en la
zona donde sea más abundante o bien del fondo de saco vaginal posterior.
Registrar la muestra con su número de identificación y los datos de la paciente en
el libro o cuadernos de registro.
Procesamiento de la muestra.
Debe llevarse a cabo inmediatamente después de la
obtención de la muestra, sobre todo si se sospecha
infección por Trichomonas vaginalis:
Rotular o etiquetar un portaobjetos con el nombre de la
paciente o el nº de identificación de la muestra.
Depositar una gota de solución salina atemperada y
estéril sobre un portaobjetos (37ºC o temperatura
ambiente si lo anterior no es posible). En el caso de
sospecha de infección por Candida no es necesario
que la solución salina esté atemperada.
Una vez tomada la muestra, extenderla rápidamente
sobre el portaobjetos, mezclándola con la solución
salina.
Colocar sobre la preparación un cubreobjetos.
Visualizar al microscopio con los objetivos 10x y 40x.
Si la paciente presenta Trichomonas se podrán
observar estos microorganismos con su movilidad
característica.
Si la paciente presenta Candida, se podrán observar las
levaduras.
Frotis con tinción de Gram.
Se emplea para la observación
microscópica de muestras clínicas y de cultivos bacterianos. Permite visualizar la
mayoría de las bacterias y algunos hongos, por lo que con
ella se puede hacer el diagnóstico de infección por Candida, y detecta además si la
paciente padece vaginosis bacteriana.
Permite diferenciar las bacterias en dos grandes grupos:
Gram positivas: se tiñen de azul.
Gram negativas: se tiñen de rojo.
También permite identificarlas por su forma:
Cocos: bacterias redondas.
Bacilos: bacterias alargadas.
Material Necesario.
Torunda de algodón estéril.
Portaobjetos.
Mechero de alcohol o gas.
Agua.
Reactivos: Cristal Violeta, Lugol, Alcohol-Acetona, Safranina o Fucsina.
Microscopio.
Aceite de inmersión para el microscopio.
Toma de la muestra.
El mismo que se realizó para la observación en fresco.
Procesamiento de la muestra.
1.Una vez tomada la muestra, preparar una extensión de la misma sobre un
portaobjetos.
2. Dejar secar a temperatura ambiente (hasta que la muestra esté completamente
seca).
3. Fijar la muestra con calor pasando el portaobjetos por encima de la llama de un
mechero durante unos segundos y dejar enfriar. A partir de este momento la
muestra ya está lista para ser teñida.
4. Cubrir completamente la preparación con el reactivo llamado cristal violeta y dejarlo actuar durante un minuto.
5. Lavar con agua.
6. Cubrir la preparación completamente con el reactivo lugol y dejarlo actuar
durante 1 minuto.
7. Lavar con agua.
8. Decolorar la preparación con alcohol-acetona durante unos segundos (15-
20 seg). Recuerde que este el paso más importante de la tinción, no
sobrepase ese tiempo. Las bacterias gram positivas quedan teñidas de azul, las
gram negativas se decoloran.
9. Lavar con agua.
10. Cubrir la preparación con safranina o fucsina diluida durante 1 minuto.
11. Lavar con agua. Las bacteria gram negativas quedan teñidas de rojo y las gram
positivas permanecen azules.
12. Dejar secar la preparación en posición vertical (puede utilizarse papel de filtro o
simplemente esperar hasta que esté completamente seca).
13. Visualizar en microscopio con objetivo 100x y aceite de inmersión. Las
levaduras (Candida) tienen una forma ovoide, en muchas ocasiones se las puede
observar en gemación y pueden presentar prolongaciones denominadas
pseudohifas; se tiñen de azul/morado tras la tinción de Gram, por lo que se
comportan como microorganismos gram-positivos:
Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspección simple,
por inspección usando el espéculo vaginal y por palpación.
Requisitos del examinador y del examen:
• Explique a la persona lo que va a realizar.
• Usar guantes en ambas manos.
• Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la
mano, para prevenir la tensión muscular súbita con el contacto de los dedos.
Técnica de exploración
Inspección.
1. Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposición del vello, el
grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, la presencia de un himen intacto o
no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de
prolapso.
2. Fíjese en el color y la pigmentación, la forma y simetría de las estructuras y si hay
alguna lesión de la piel o secreción, así como en la distribución del vello pubiano.
Técnica de exploración.
Palpación del sistema reproductor femenino.
• Separación de los labios.
• Tacto vaginal
• Glándulas de Skene.
• Glándulas de Bartholin.
• Musculatura vaginal.
• Espéculo vaginal.
• Separe los labios mayores y observe el introito vaginal.
1. Separe suavemente los labios usando los dedos índice y pulgar de su mano no
dominante de manera que sean visibles claramente el clítoris, el meato urinario y el
orificio vaginal.
2. Palpe las glándulas de Skene. Mientras continúa separando con su mano no
dominante, inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de
Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo
sus dedos de dentro hacia fuera.
3. Palpe las glándulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando
su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo
pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel
entre el pulgar y el índice.
4. Examine la musculatura vaginal. Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina,
pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El
buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del
dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres
nulíparas.
5. Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe
los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente. Pida a la mujer que puje, de
manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal.
6. Continúe el examen insertando el espéculo vaginal y obtenga muestras cervicales.
7. Termine realizando el tacto vaginal.
Semiodiagnóstico.
• Al palpar las glándulas de Skene, la secreción por el meato urinario es anormal y debe
cultivarse.
• Al palpar las glándulas de Bartholin, la aparición de secreción o dolor indica inflamación
de la glándula (Bartholinitis).
• Al inspeccionar el introito vaginal pudiera aparecer algún abultamiento, lo que puede
indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del
recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina
Registro de lo explorado
Inspección: Coloración normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.
Palpación: Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin no aparece secreción ni dolor.
Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de abultamientos en el introito vaginal
Espéculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloración normal, no lesiones a
este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
Tacto vaginal: Vagina normotérmica, cuello de consistencia tamaño normal, útero en
(anteroversión, retroversión), de tamaño y consistencia normal, no doloroso a la movilización,
no tumoraciones.
TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA
DE LAS MAMAS
Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal
capacitado. Durante la exploración, es conveniente ir explicando a la mujer como
debe explorarse ella misma. Al finalizar deberá verificar si ha comprendido la técnica
de la autoexploración.
Recomendaciones para la realización de la exploración clínica:
1. Consentimiento de la paciente.
2. No es necesaria la tricotomia de la axila.
3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en
región axilar.
4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual.
5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la
mujer menopausica se le realiza en cualquier día del mes)
6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.
7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.
8. La exploración clínica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se
pierde sensibilidad.
9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.
Inspección
Se realiza con la vista y se divide en estática y dinámica, se efectúa con la paciente
sentada con el tórax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminación.
Inspección estática: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco
en una posición de relajación el clínico frente a la mujer, observa datos referentes
a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la
piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.
Inspección dinámica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos
con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento
se manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la
inspección estática.
Paciente con tórax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera
realizando una inclinación hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias
que pudieran ocasionar retracción de la piel.
Palpación
Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metódicamente con la búsqueda
intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la paciente
para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas
tratando de identificar los ganglios existentes y sus características.
Si existe metástasis en alguno de los ganglios axilares se encontrará nodulación
pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilización,
y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros
a la palpación.
Palpación del hueco axilar y región clavicular
1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir,
la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador
quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se
realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador
con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano
izquierda.
2. La región clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios
avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se
localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio
centinela”, la palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se
requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la
finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente
y diferenciarlo de una posible tumoración.
3. Es Importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados.
4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.
Exploración mamaria
1. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida.
2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando
dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón.
3. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca
una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición
de los elementos anatómicos de la mama
4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre
el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie
de líneas que pueden ser:
• Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal
• Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón.
• Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios
5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos
pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente
formando un ángulo recto con el cuerpo
6. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de
diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales
difíciles de identificar en el examen clínico.
7. Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón,
en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las
cuales se le solicitará estudio citológico.
