Lesiones Cervicales más comunes

LESIONES CERVICALES MÁS COMUNES 

Pólipos: Los pólipos a los que nos referiremos son los pólipos endometriales. Los pólipos endometriales son proyecciones formadas por estroma fibroso recubierto de epitelio y glándulas endometriales. En su mayoría, este tipo de tumoraciones es de tipo benigno, cuya anormalidad básica es la hiperplasia (Es un aumento anormal en el tamaño de de un tejido, esto debido a un incremento celular). Sin embargo el 1 o 2% de pólipos endometriales sufren o se transforman hacia un proceso de malignidad. Este tipo de lesión es poco común en pacientes jóvenes menores de 20 años, el riesgo de desarrollarlo va aumentando con la edad y es más común en pacientes postmenopaúsicas. 

El síntoma característico de este tipo de lesión es el sangrado vaginal anormal. 

En cuanto a su etiologia, cabe destacar que no se han establecido al 100% las causas de esta lesión, sin embargo se han propuestos algunas teorías que tratan de agrupar o asociar los factores o predisponentes para el desarrollo de pólipos endometriales. El primer factor que se asocia es el de carácter hormonal. Se han encontrado relaciones entre los receptores de estrógenos y progesterona así como de los niveles de aromatasa aumentados en pacientes postmenopaúsicas. 

El segundo factor es el de origen inflamatorio y proliferativo. En primer lugar, se ha estudiado que la presencia de mastocitos tiene relación con el desarrollo de pólipos en otras regiones anatómicas, sin embargo hay que mencionar que también esta asociado con este tipo de lesión endometrial sobre todo por que el mastocito secreta una triptasa que se encarga de aumentar la permeabilidad vascular y ayudar en la adhesión de leucocitos a la pared endotelial lo que explica como el mastocito actua en la reparación epitelial. Entre otros factores estan los de origen geneticos como mas relavantes aunque la unica conclusión a la que han llegado asociada a los polipos al igual que a otras tumoraciones benignas es encontrar un denominador comun a nivel molecular. 

El tratamiento de este tipo de lesión es quirurgico ya sea por torsión o mediante la electrocuagulación y es importante el estudio histológico posteriormente. 

Quistes: En el caso de una endometriosis, que es la salida de los elementos endometriales fuera del útero, la lesión más grande es el quiste de chocolate o endometrioma. Este tipo de lesión  varía desde unos cuantos milímetros hasta 20 cm o más de diámetro. Está constituida por una delgada pared que, a causa de la naturaleza del proceso endometriósico y llega a formar adherencias con el ligamento ancho, el útero o inclusive los intestinos.

En la endometriosis a la colposcopia es en donde se observan este tipo de lesiones. de pequeño a gran tamaño de color rojizo o púrpura  y de tamaño variable. La punción de un quiste provoca la salida de un líquido de color chocolate característico. 

Quistes de Naboth: De coloración blanquecina y tamaño pequeño, también llamado huevo. Es caracteristico por que su interior esta ocupado por moco y se localiza en la superficie del cérvix. El origen de este tipo de lesión es por el taponamiento de las glandulas productoras de moco presentes en cervix. 

 Quistes mesonéfricos: Aunque rara vez pueden aparecer lesiones benignas en el cuello a partir de los restos del conducto de Wolf; se trata de quistes que surgen entre la cara anterior y la línea media del ectocérvix, y llegan a ser tan pequeños que recuerdan a los quistes de Naboth, pero alejados del orificio cervical externo; 

La endometriosis cervical usualmente es asintomática, sin embargo puede cursar con sangrado premenstrual, sangrado postcoital y de dismenorrea. 

Otro tipo de lesión son las ulceras, comunes en este padecimiento. Las ulceras son complicaciones y con esto la rotura de la formación quística. Aparece como un área eritematosa sin cambios inflamatorios asociados; puede sangrar, especialmente durante la mestruación. 

Ectropión: El ectropión o ectopia se define como la eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix. Se presenta como una zona rojiza grande en el exocérvix que rodea el orificio externo.  La eversión del epitelio cilíndrico es más pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y menos en los laterales. Es un proceso normal, fisiológico, en la vida de una mujer. A veces, el epitelio cilíndrico se extiende hacia el fondo de saco vaginal. En el ectropión se desplaza toda la mucosa, con inclusión de las criptas y el estroma subyacente. En esta zona se produce la transformación fisiológica a metaplasia escamosa, así como la transformación anormal en el cáncer cervicouterino. 

Desgarros: Los mas frecuentes son los de origen obstétrico, Lo habitual es que se diagnostiquen y reparen durante el parto. Su tamaño usualmente va a ser pequeña y no producen ningún tipo de trastorno, pero en ocasiones son tan grandes que pueden provocar hemorragia intensa. También pueden ser consecuencia de la dilatación del cuello para realizar un legrado o una histeroscopia. Las secuelas de los desgarros pueden ser la insuficiencia cervical y la infección.

El tratamiento de este tipo de lesión en la cual se haya complicado y haya evolucionado a una insuficiencia cervical será el cerclaje. 

Ulceraciones:  Se van a producir generalmente en las mujeres con prolapso grave. Menos frecuente el roce del exocérvix con algun tipo de producto o cualquier otro material lesiona su epitelio, que desaparece dejando al descubierto una superficie más o menos extensa de tejido conjuntivo que sangra al contacto. Estas lesiones suelen infectarse, recubriéndose de finas capas de color negruzco y otras veces con zonas amarillentas. El tratamiento, además de tratar la infección, consiste en la corrección del prolapso y la extirpación del cuello, o bien la histerectomía vaginal, que en estos casos suele ser más sencilla.

Miomas: Los miomas o leiomiomas uterinos son neoplasias benignas que derivan del músculo liso uterino. Van a estar constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo. Se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en el cuello, donde lo hacen aproximadamente un 10% En este último caso pueden asentar en el ectocervix,

 los miomas del cuello se clasifican según su crecimiento en: intraligamentarios, subvesicales, rectovaginales, de desarrollo intravaginal con base sesil o pediculado en el exocervix, y polipoide con base de implantación en el canal cervical. 

BIBLIOGRAFÍA

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Gómez, J.. (2007). Patología benigna y lesiones premalignas del cérvix.. 25/11/2015, de Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada Sitio web: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr07.patologia_benigna_cervix.pdf

Hyde, J.. (2013). Endometriosis. Algunos aspectos poco frecuentes. 25/11/2015, de Ginecol Obstet Mex 2013;81:291-295 Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom135j.pdf

Cáncer cervicouterino.

Cáncer Cervicouterino

El cáncer cervicouterino (CaCu) es un problema de salud pública, constituye la enfermedad neoplásica más frecuente y mortal en la población femenina, siendo la primera causa de muerte por neoplasias malignas en el grupo de 25 a 64 años

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO

• Infección por VPH 

El VPH es el principal factor de riesgo asociado con cáncer de cuello uterino y sus precursores. En la actualidad es considerado como virtualmente necesario pero no suficiente como agente causal

El virus produce una infección selectiva del epitelio de la piel y de la mucosa genital. Estas infecciones pueden ser asintomáticas o estar asociadas con una variedad de neoplasias benignas y malignas

Hasta hace algunos años había muy pocos estudios de prevalencia y, menos aún, de la incidencia de esta infección en poblaciones definidas. La infección con VPH se asociaba principalmente con verrugas vulgares y plantares, de frecuente aparición en adultos jóvenes y niños. En adultos se observaba en lesiones anogenitales por el condiloma acuminado, una de las infecciones más comunes de transmisión sexual.  La infección por VPH en el cuello uterino puede producir anormalidades en las células escamosas que son detectadas más frecuentemente por la prueba de tamizaje de Papanicolaou, como coilocitos, aunque pueden recuperarse por técnicas de biología molecular en biopsias, muestras de citología, cepillado vulvar y hasta orina. La mayoría de las infecciones genitales por VPH son transmitidas por contacto sexual directo sin que haya evidencia de lesiones. El hombre cursa como portador asintomático.

• Características de la conducta sexual 

1. Número de compañeros sexuales. Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales. Esta exposición se ha relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al VPH
2. Edad del primer coito. El inicio temprano de las relaciones implica la aparición de múltiples compañeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estas. Se ha demostrado también que en la adolescencia los tejidos cervicouterinos son más susceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho, si existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exposición a este será mucho mayor. El riesgo de lesión intraepitelial cuando el primer coito se tiene a los 17 años o menos es 2,4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años
3. Características del compañero sexual. Cada vez hay más datos que sugieren que una mujer puede correr mayor riesgo debido a las características de su compañero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y múltiples compañeros; de hecho, la historia sexual de su compañero podría ser tan importante como la propia
4. Enfermedades de transmisión sexual. Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a repetición del aparato genital; sin embargo, no se ha demostrado relación con antecedentes de infección por Chlamydia trachomatis o herpes simplex.2

• Factores relacionados con la reproducción

1. Paridad Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de las nulíparas de presentar lesión intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, después de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces.
2. Edad del primer parto. Bosch demostró cómo la presencia de uno o más partos antes de los 22 años cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino
3. Partos vaginales. Las mujeres con uno o más partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de lesión intraepitelial, comparadas con aquellas que sólo tuvieron partos por cesárea. La razón para esta asociación es el traumatismo repetido del cuello en el momento del parto. 
4. Tabaquismo. Existe una relación directa entre el riesgo de lesiones preinvasoras y la duración e intensidad del hábito. En promedio se considera que las fumadoras tienen doble riesgo de lesión intraepitelial con respecto de las no fumadoras. Experimentalmente se ha demostrado la presencia de nicotina, cotinina y otros mutágenos derivados del tabaco, en mujeres fumadoras con lesión intraepitelial. Además, es bien conocido el daño molecular del ADN del tejido cervicouterino en mujeres que fuman. Como si fuera poco, se postula que el tabaco induce un efecto inmunosupresor local. 

•  Uso prolongado de anticonceptivos orales. La región larga de control, LCR por las siglas en inglés, en el genoma viral, contiene elementos de respuesta a glucocorticoides, inducibles por hormonas esteroidales como la progesterona (componente activo de los anticonceptivos orales) y la dexametasona. Estudios han reportado el uso de anticonceptivos orales y la alta positividad al DNA viral

El genoma del VPH consiste de una molécula de DNA circular de doble cadena, aproximadamente de 8 Kb. Se divide en tres regiones: la región larga de control, LCR, que no contiene marco de lectura alguno; la región que corresponde a las proteínas tempranas (E1 a E8) y la región que corresponde a las proteínas tardías (L1 y L2).

La proteína E6

 La proteí- na tiene un potencial oncogénico débil en algunas líneas celulares y coopera con E7 para la plena capacidad transformante e inmortalizante. La acción clave de E6 de los VPH de alto riesgo (E6 – AR) es inhibir la función de P53, una proteína supresora de tumores, mediante su degradación por la vía de la ubiquitina. Para ello E6 requiere a la proteína celular asociada a E6 (E6-AP). Esta proteína reemplaza a Mdm2, que en células normales no infectadas es quien degrada a P53 (Figura 4). Este cambio reduce dramáticamente la vida media de P53 (desde 3 horas hasta 20 minutos) y el nivel de proteína en las células de CaCu a menos de la mitad del nivel presente en las células normales. La mayoría de las proteínas E6 de los VPH de bajo riesgo (E6 – BR) no se unen a P53 o lo hacen débilmente y no lo degradan.

La proteína E7

E7 tiene la mayor capacidad transformante y actúa mediante la unión a proteínas celulares supresoras de tumores de la familia pRB, que a su vez interactúan con factores de transcripción de la familia E2F. La familia pRB controla la replicación celular. La unión de E7 a la forma activa de pRB conduce a la liberación de los factores de transcripción E2F independientemente de la presencia de factores de crecimiento externos, lo que promueve el progreso de la fase S del ciclo celular y por tanto la replicación celular

La proteína E5

La función principal de la proteína E5 es acomplejarse y sobre regular la actividad de los receptores de factores de crecimiento, como el del factor de crecimiento epidermal (EGFR) o el del crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR)

Cuadro Clínico

 1) Asintomáticas: CaCu in situ 100%, EC IA 70%, IB 35%, II 8%.

 2) Sintomáticas:

 Tempranos: Hiperpolimenorrea, dolor intermitente, leucorrea.

Tardios: Dolor referido al flanco, disuria, hematuria, ematoquezia o rectorragia, crecimiento abdominal, IRA/IRC, hemorragia masiva

Presentación clínica 

Las neoplasias preinvasivas y la invasión temprana pueden ser asintomáticas, por ello es necesario el tamizaje con evaluación citológica de endocérvix y exocérvix. Algunos síntomas que se pueden presentar son la molestia postcoital, sangrado intermenstrual o postmenopáusico, descarga vaginal con mal olor, dispareunia, dolor pélvico que puede ser ocasionado por contracciones uterinas causadas por la acumulación de sangre menstrual en pacientes con oclusión del canal endocervical. El sangrado crónico leve puede ocasionar anemia en algunas pacientes. Un sangrado mayor es raro, pero se puede presentar en estadios avanzados. Se puede presentar dolor pélvico y edema de extremidades inferiores por oclusión de linfáticos o trombosis venosa de la vena iliaca externa, en casos avanzados, así como problemas con la micción y defecación. Se pueden presentar síntomas relacionados con metástasis a distancia y constitucionales en enfermedad muy avanzada.

Diagnostico

La Secretaría de Salud en México en 2005 presentó la Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA2-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino, aceptada y publicada en el Diario Oficial de la Federación en 2007. En esta modificación se definen algunos conceptos importantes como son:

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG): Incluye los cambios celulares asociados al efecto citopático de la infección por virus del papiloma humano (conocida como atipia coilocítica), restringida generalmente a las capas superficiales. Se incluye en estas lesiones a la displasia leve/NIC. 

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG): Cambios celulares que abarcan dos tercios o más del espesor del epitelio escamoso. Corresponden a este tipo de lesiones las identificadas como displasia moderada, grave y cáncer in situ/NIC 2-3. 

Cáncer in situ: De acuerdo con la definición de la OMS, es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasión del estroma subyacente. Cáncer microinvasor: Invasión del estroma cervical con una medida máxima de profundidad de 5 mm y una extensión horizontal máxima de 7 mm. 

Cáncer invasor: Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellos diagnosticados sólo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasión al estroma, extensión a todo el órgano, órganos adyacentes y propagación a órganos distantes. 

Estipulando que la prevención primaria y secundaria se llevará a cabo por medio de la vacunación y de la citología cervical, respectivamente, éstas serán gratuitas en las unidades médicas de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. El diagnóstico presuntivo de cáncer cervicouterino se puede establecer por examen clínico, citología de cuello o colposcopia.

El diagnóstico definitivo se establece únicamente con el examen histopatológico por medio de biopsia dirigida o pieza quirúrgica. De acuerdo con esta norma, el CaCu se clasificará de a cuerdo con el cuadro II. La prevención primaria establece premisas de educación en salud para reducir conductas sexuales de alto riesgo e incluye el uso del condón, promoción de relaciones sexuales monogámicas y el uso de las vacunas profilácticas contra los VPH’s asociados más frecuentemente al cáncer cervicouterino. El uso, aplicación, dosis, indicaciones y periodicidad serán establecidos de acuerdo con la NOM-36-SSA2-2002. Los métodos de tamizaje para la detección oportuna de cáncer del cuello uterino son: Citología Cervical y Visualización Directa con Ácido Acético (sólo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citología cervical). Las pruebas biomoleculares como Captura de Híbridos y RPC (Reacción de la Polimerasa en Cadena), pueden ser utilizadas como complemento de la citología. El resultado citológico se reporta de acuerdo con el Sistema de Clasificación Bethesda, como se indica en el cuadro III. De acuerdo con la norma, las especificaciones establecidas para la realización de pruebas de tamizaje de detección oportuna son:

• Se realizará en todas las mujeres entre 25 a 64 años, en especial en aquellas con los factores de riesgo mencionados, así como a quien lo solicite independientemente de su edad

• Se debe localizar a las mujeres con muestra citoló- gica inadecuada para el diagnóstico en un lapso no mayor a cuatro semanas.
• En mujeres con dos citologías anuales consecutivas con resultado negativo a lesión intraepitelial o cáncer, se debe realizar la detección cada tres años.
• Cuando el resultado citológico reporte lesión intraepitelial o cáncer se debe informar a las pacientes que el resultado no es concluyente y que se requiere de un diagnóstico confirmatorio. Para ello se enviarán a una clínica de colposcopia. Cuando sean dadas de alta, se continuara con el manejo establecido.

Tratamiento de Cancer Cervicouterino

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es la primera opción 

Con la realización de la cirugía se obtienen muchos factores pronósticos que incluyen el tamaño del tumor primario, profundidad de invasión estromal, presencia o ausencia de margenes del tumor cerca de vagina o parametrios y estado ganglionar.

Para los estadios tempranos la cirugía conserva los ovarios evitando la menopausia temprana, vagina mas corta y fibrosa preservando la función sexual, en comparación con la radioterapia radical.

Las pacientes con estadio IA1, el tratamiento estándar consiste en conización con margenes libres y/o histerectomia extrafacial.

La opcion de tratamiento depende de algunos factores que incluyen:

• Preferencia de la paciente
• Prevalencia de la funcion vaginal y ovarica
• condiciones de enfermedades concomitantes que limiten la cirugia por un alto riesgo quirurgico

Examenes de laboratorio y gabinete.

Exudado Vaginal.

El exudado vaginal es una prueba con la cual permite certificar o descartar de una posible infección viral o bacteriana en los órganos reproductores femeninos.

Principalmente se utiliza para conocer la etiología de una vaginosis y vaginitis.

Material necesario.

-Camilla ginecológica 

-Espéculo estéril 

-Hisopos de alginato cálcico o Dracon, con medio de transporte. 

-Tubo con 1 mi de suero fisiológico y pipeta descartable. 

Condiciones Previas.

La paciente no debe tomar antibióticos, ni utilizar soluciones antisépticas vaginales, óvulos ni pomadas en los días previos a la recolección de la muestra. 

No debe mantener relaciones sexuales 48 hs antes de la toma de muestra. 

Técnica

Con la paciente en posición ginecológica se introducirá un espéculo “sin lubricante” (si fuera necesario lubricar, utilizar solo agua tibia)
Recoger la muestra, bajo visión directa, con un hisopo del fondo del saco vaginal posterior.
Repetir la operación con un segundo hisopo. -Recoger con la pipeta una muestra de fondo de saco y descargar en el tubo con suero fisiológico.

Número de muestras y/o volumen.

Se obtendrán dos hisopos, uno destinado al estudio microscópico y otro al cultivo. La muestra en suero fisiológico se destinará al examen en fresco para investigación de Trichomonas vaginalis.

Observación en fresco.

El examen en fresco de muestras vaginales es una técnica de diagnóstico rápida y de sencilla realización que permite identificar tanto Trichomonas Vaginalis como levaduras del género Candida (se debe considerar que una misma paciente puede presentar ambas infecciones simultáneamente)

Material.

• Torunda de algodón estéril. 
• Suero salino estéril. 
• Portaobjetos. 
• Cubreobjetos 20mmx20mm. 
• Microscopio.

Toma de la muestra.

• Siempre que sea posible, se utilizará un espéculo para la adecuada visualización y recogida de la muestra. El espéculo se debe introducir en la vagina sin lubricante (puede emplearse agua templada en su lugar). 
• Con una torunda de algodón estéril, tomar el exudado vaginal frotando en la zona donde sea más abundante o bien del fondo de saco vaginal posterior. 
• Registrar la muestra con su número de identificación y los datos de la paciente en el libro o cuadernos de registro.

Procesamiento de la muestra.

Debe llevarse a cabo inmediatamente después de la obtención de la muestra, sobre todo si se sospecha infección por Trichomonas vaginalis: 

• Rotular o etiquetar un portaobjetos con el nombre de la paciente o el nº de identificación de la muestra. 
• Depositar una gota de solución salina atemperada y estéril sobre un portaobjetos (37ºC o temperatura ambiente si lo anterior no es posible). En el caso de sospecha de infección por Candida no es necesario que la solución salina esté atemperada.
• Una vez tomada la muestra, extenderla rápidamente sobre el portaobjetos, mezclándola con la solución salina. 
• Colocar sobre la preparación un cubreobjetos. 
• Visualizar al microscopio con los objetivos 10x y 40x. 
• Si la paciente presenta Trichomonas se podrán observar estos microorganismos con su movilidad característica.
• Si la paciente presenta Candida, se podrán observar las levaduras.

Frotis con tinción de Gram.

Se emplea para la observación microscópica de muestras clínicas y de cultivos bacterianos. Permite visualizar la mayoría de las bacterias y algunos hongos, por lo que con ella se puede hacer el diagnóstico de infección por Candida, y detecta además si la paciente padece vaginosis bacteriana. Permite diferenciar las bacterias en dos grandes grupos: 

• Gram positivas: se tiñen de azul. 
• Gram negativas: se tiñen de rojo.

También permite identificarlas por su forma: 

• Cocos: bacterias redondas. 
• Bacilos: bacterias alargadas.

Material Necesario.

• Torunda de algodón estéril. 
• Portaobjetos. 
• Mechero de alcohol o gas. 
• Agua. 
• Reactivos: Cristal Violeta, Lugol, Alcohol-Acetona, Safranina o Fucsina.
• Microscopio. 
• Aceite de inmersión para el microscopio.

Toma de la muestra.

El mismo que se realizó para la observación en fresco.

Procesamiento de la muestra.

1.Una vez tomada la muestra, preparar una extensión de la misma sobre un portaobjetos. 

2. Dejar secar a temperatura ambiente (hasta que la muestra esté completamente seca). 

3. Fijar la muestra con calor pasando el portaobjetos por encima de la llama de un mechero durante unos segundos y dejar enfriar. A partir de este momento la muestra ya está lista para ser teñida. 

4. Cubrir completamente la preparación con el reactivo llamado cristal violeta y dejarlo actuar durante un minuto. 

5. Lavar con agua. 

6. Cubrir la preparación completamente con el reactivo lugol y dejarlo actuar durante 1 minuto. 

7. Lavar con agua. 

8. Decolorar la preparación con alcohol-acetona durante unos segundos (15- 20 seg). Recuerde que este el paso más importante de la tinción, no sobrepase ese tiempo. Las bacterias gram positivas quedan teñidas de azul, las gram negativas se decoloran. 

9. Lavar con agua. 

10. Cubrir la preparación con safranina o fucsina diluida durante 1 minuto. 

11. Lavar con agua. Las bacteria gram negativas quedan teñidas de rojo y las gram positivas permanecen azules. 

12. Dejar secar la preparación en posición vertical (puede utilizarse papel de filtro o simplemente esperar hasta que esté completamente seca).

13. Visualizar en microscopio con objetivo 100x y aceite de inmersión. Las levaduras (Candida) tienen una forma ovoide, en muchas ocasiones se las puede observar en gemación y pueden presentar prolongaciones denominadas pseudohifas; se tiñen de azul/morado tras la tinción de Gram, por lo que se comportan como microorganismos gram-positivos:

Citología exfoliativa.

Colposcopía.

Biopsia.

Exploración ginecológica.

Exploración ginecológica.

EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspección simple, por inspección usando el espéculo vaginal y por palpación. 

Requisitos del examinador y del examen:

• Explique a la persona lo que va a realizar. 

• Usar guantes en ambas manos.

• Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir la tensión muscular súbita con el contacto de los dedos.

Técnica de exploración

Inspección. 

1. Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposición del vello, el grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, la presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso. 

2. Fíjese en el color y la pigmentación, la forma y simetría de las estructuras y si hay alguna lesión de la piel o secreción, así como en la distribución del vello pubiano. 

Técnica de exploración.

Palpación del sistema reproductor femenino. 

• Separación de los labios. 

• Tacto vaginal 

• Glándulas de Skene. 

• Glándulas de Bartholin. 

• Musculatura vaginal. 

• Espéculo vaginal. 

• Separe los labios mayores y observe el introito vaginal.

1. Separe suavemente los labios usando los dedos índice y pulgar de su mano no dominante de manera que sean visibles claramente el clítoris, el meato urinario y el orificio vaginal.

2. Palpe las glándulas de Skene. Mientras continúa separando con su mano no dominante, inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera.

3. Palpe las glándulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice. 

4. Examine la musculatura vaginal. Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas. 

5. Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente. Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. 

6. Continúe el examen insertando el espéculo vaginal y obtenga muestras cervicales. 

7. Termine realizando el tacto vaginal.

Semiodiagnóstico. 

• Al palpar las glándulas de Skene, la secreción por el meato urinario es anormal y debe cultivarse. 

• Al palpar las glándulas de Bartholin, la aparición de secreción o dolor indica inflamación de la glándula (Bartholinitis). 

• Al inspeccionar el introito vaginal pudiera aparecer algún abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina

Registro de lo explorado

Inspección: Coloración normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.

Palpación: Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin no aparece secreción ni dolor. Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de abultamientos en el introito vaginal 

Espéculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloración normal, no lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo. 

Tacto vaginal: Vagina normotérmica, cuello de consistencia tamaño normal, útero en (anteroversión, retroversión), de tamaño y consistencia normal, no doloroso a la movilización, no tumoraciones.

TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS

Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal capacitado. Durante la exploración, es conveniente ir explicando a la mujer como debe explorarse ella misma. Al finalizar deberá verificar si ha comprendido la técnica de la autoexploración.

Recomendaciones para la realización de la exploración clínica: 

1. Consentimiento de la paciente. 

2. No es necesaria la tricotomia de la axila. 

3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en región axilar.

4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual. 

5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la mujer menopausica se le realiza en cualquier día del mes)

6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera. 

7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia. 

8. La exploración clínica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se pierde sensibilidad. 

9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.

Inspección 

Se realiza con la vista y se divide en estática y dinámica, se efectúa con la paciente sentada con el tórax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminación. 

Inspección estática: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco en una posición de relajación el clínico frente a la mujer, observa datos referentes a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.

Inspección dinámica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento se manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la inspección estática.

Paciente con tórax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera realizando una inclinación hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retracción de la piel.

Palpación Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metódicamente con la búsqueda intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la paciente para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus características.

Si existe metástasis en alguno de los ganglios axilares se encontrará nodulación pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilización, y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros a la palpación.

Palpación del hueco axilar y región clavicular 

1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda. 

2. La región clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio centinela”, la palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoración.

3. Es Importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados. 

4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.

Exploración mamaria 

1. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida.

2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón.

3. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama

4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden ser:

• Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal

• Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón. 

• Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios

5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo

6. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico. 

7. Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitará estudio citológico. 

Trastornos Menstruales

Trastornos Menstruales 

Las alteraciones menstruales son frecuentes en la adolescencia porque están estrechamente relacionadas con los procesos involucrados en el desarrollo puberal de las niñas. Durante la pubertad se presenta la menarca y los ciclos menstruales subsiguientes y debido a que, con mucha frecuencia, estos primeros ciclos son irregulares, en esta etapa de la vida la diferenciación de lo que es normal de lo anormal se considera como un reto para los padres y los médicos, principalmente para los pediatras.

Alteraciones de la Duración:

La frecuencia de los ciclos menstruales está regulada por la función ovárica y depende de la maduración del folículo, del mecanismo ovulatorio y de la duración del cuerpo lúteo, por lo que un desarrollo folicular anormal con acortamiento de la fase folicular y de una fase lútea insuficiente da lugar a lo que se le llama polimenorrea. Este término identifica menstruaciones más frecuentes, a intervalos menores de 21 días, las cuales ocurren siempre después de la ovulación. 

Por el contrario, la oligomenorrea (también llamada opsomenorrea) se presenta cuando existe el alargamiento de la maduración folicular, con una fase lútea normal o breve, o bien, una fase lútea prolongada (lo cual es menos frecuente). De esta forma, las pacientes con oligomenorrea son las que presentan menstruaciones con intervalos de 35 a 90 días.

Dentro del grupo de alteraciones del ritmo se incluye la metrorragia, que es un sangrado acíclico que se presenta de manera irregular entre los periodos menstruales normales. También existe la menometrorragia, que es un sangrado abundante que se presenta con intervalos irregulares en pacientes que no tienen periodos menstruales normales.

Alteraciones en la Cantidad:

El miometrio regula la cantidad de sangre en cada menstruación ya que, al contraerse, produce vasoconstricción y disminución del aporte sanguíneo al endometrio, así como la proliferación de la capa basal, la cual permite la reepitelización del endometrio. Cuando hay alteraciones en alguna de estas dos funciones puede haber hipomenorrea, que es una menstruación escasa (sangrado menor de 30 mL) que se presenta como gotas y con duración de dos días o menos.

Por el contrario, la hipermenorrea es una menstruación abundante (mayor de 80 mL), cuya duración puede ser de siete días o más.

Alteraciones en la periodicidad:

Proiomenorrea. Regla frecuente o regla adelantada. Cíclica. De proyo, demasiado pronto y menorrea, menstruo, ciclos menores de 19 días.
 Opsomenorrea. Reglas espaciadas o retrasadas cíclicas. De opso, demasiado tarde y menorrea, menstruo, cilcos mayores de 35 días.

  

 

Ciclo Menstrual

Ciclo menstrual 

Fase Premenstrual.

Se desarrolla entre los días 25 y 28 del ciclo, se caracteriza por el descenso de los niveles estroprogestagénicos séricos que acontece en caso de no tener lugar la fecundación y subsiguiente la implantación del blastocisto dado que en tales circunstancias no se producen gonadotropinas desde el trofoblasto que sustituyan a las del cuerpo lúteo, en degeneración, para mantener la producción de esteroides sexuales.

La Menstruación.

Se define como aquel proceso fisiológico que ocurre de manera periódica y regular, la cual se caracteriza por la descamación hemorragica de la capa funcional endometrial, con su posterior expulsión al exterior a través del introito vulvar. 

La menstruación ocurre como consecuencia de todas las modalidades ciclicas que cumple el endometrio para adecuarse a una posible implantación. En la génesis del sangrado menstrual intervienen una serie de factores, algunos de ellos de índole pasiva y otros activos. Asimismo, existen factores sistémicos, endocrinos y otros auto y parácrinos implicados en el proceso. 

Como fenómenos pasivos de bebe señalar, las influencias hormonales sobre la hemodinamia uterina, que origina por fenómenos no vasoespasmicos alteraciones en el flujo sanguíneo endometrial.

Los niveles estrogénicos de primera fase determinan una proliferación de los capilares endometriales que constituyen una estructura rectiforme y se espiralizan.

El estradiol determina una alteración de las propiedades de la sangre, por modificación en el balance pro y anticoagulante que ocasiona un incremento de la  velocidad circulatoria, aceleración que se lentifica al decaer discretamente los niveles séricos de estrógenos hacia el día 14 del ciclo, lo que causa una contracción endometrial y en determinadas ocaciones, una escasa perdida hemorragica.

Fase Posmestrual.

Las células de la granulosa remanentes del folículo ovulado se transforman en el cuerpo lúteo por la acción del pico de LH, convirtiéndose en células lúteas que sintetizan principalmente progesterona y en menor medida estrógenos. La vida media del cuerpo lúteo es de aproximadamente 12 días, luego degenera por lo que cesa la producción de estos esteroides produciendo isquemia en el endometrio y posteriormente la menstruación. Los restos del cuerpo lúteo se trasformarán en el cuerpo albicans. Otros tejidos como las tubas uterinas, el endometrio del útero, el cérvix y la vagina responden a la acción de los estrógenos y progesteronas secretadas por el ovario 

    

Ciclo Endometrial

Ciclo Endometrial 

Con base en los cambios histológicos que se observan en el endometrio en respuesta a los esteroides ováricos se reconocen cuatro fases del ciclo endometrial. La primera es la fase menstrual, seguida de la fase proliferativa, luego la secretora y por último la fase isquémica.

Fase Menstrual.

Al alcanzar la pubertad, en el sexo femenino empieza el proceso de maduración de los óvulos, menarquia, uno cada mes aproximadamente. Si el óvulo no es fecundado comienza un proceso de destrucción y expulsión que concluye con una hemorragia. El conjunto de todos estos procesos se denomina Ciclo Menstrual y comprende todos aquellos sucesos que se dan entre una hemorragia, también llamada menstruación o regla, y la siguiente. este ciclo suele ser de 28 días, aunque se puede acortar o alargar.

Fase Proliferativa.

Al inicio de la fase proliferativa o estrógenica el espesor de la capa funcional es menor a 2 mm, las glándulas se observan rectas, estrechas y tubulares. El aumento gradual de los niveles de estrógenos aumenta la actividad mitótica de las células del estroma endometrial y de las glándulas uterinas, la función de estas últimas es secretora. Al final de esta fase el endometrio aumenta su tamaño y espesor por hipertrofia e hiperplasia de las células endometriales. Las glándulas se alargan y aumentan su tamaño y las arterias espirales crecen hacia la superficie endometrial

 Fase Secretora.

En la fase secretora o progestacional, disminuye la actividad mitótica celular. El estroma endometrial se edematiza y alcanza un espesor de 5 a 6 mm, las células no ciliadas de las glándulas sintetizan y secretan grandes cantidades de glucógeno que se almacenan en las glándulas, mismas que se vuelven tortuosas. Las arterias se espiralizan aun más, mientras que las vénulas aumentan su calibre. 

Fase Isquemica.

La involución del cuerpo lúteo al final de la fase secretora ocasiona el descenso de los niveles plasmáticos de los estrógenos y progesterona secretados por el ovario. Las células endometriales responden a este descenso liberando prostaglandinas y enzimas proteolíticas. Las primeras producen vasoconstricción de las arteriolas espirales, lo que disminuye el flujo sanguíneo del endometrio, en consecuencia habrá isquemia seguida de necrosis. Al final, las arterias se colapsan y rompen desencadenando el sangrado vaginal y la descamación de la capa funcional del endometrio en forma de detritos tisulares, lo que marca el inicio de la menstruación.

Cambios Físicos:

Cambios del Moco Cervical.

Por acción de los estrógenos, el moco cervical es abundante, claro, fluido, filante y cristaliza en forma de helecho. Mientras que la progesterona ocasiona que el moco se vuelva viscoso, opaco y no filante. 

Cambios del Epitelio Vaginal.

En la fase estrógenica las células del epitelio vaginal se caracterizan por su forma plana, poligonal y cornificada, con núcleos picnóticos homogéneos altamente pigmentado y citoplasma acidófilo. Durante la fase progestacional aumenta el número de células descamadas, que son de tipo angular, precornificadas y grandes, sus bordes se pliegan sobre sí mismos con tendencia a formar acumulaciones, núcleos de tipo vesicular, y el citoplasma basófilo contiene pequeños gránulos. 

Ciclo Ovárico

Ciclo Ovárico

El ovario de la niña recién nacida contiene alrededor 2 millones de ovocitos primarios rodeados de células foliculares planas en forma de folículos primordiales que constituirán la reserva folicular de la mujer. Esta reserva proporcionará los folículos necesarios para llevar a cabo el ciclo el sexual durante toda la etapa reproductiva de la mujer, hasta que se alcance la menopausia por agotamiento de los folículos primordiales.

El ovocito y las células foliculares que lo rodean crecen y maduran simultáneamente; los folículos iniciaran su crecimiento en el proceso llamado foliculogénesis mientras que la ovogénesis describe la maduración citoplásmica, nuclear y epigenética (impronta genómica) del ovocito.

Foliculogénesis 

Comprende el crecimiento y la maduración de un folículo primario hasta obtener un folículo maduro y se caracteriza por la proliferación de las células de la granulosa, la formación de la zona pelúcida y el antro folicular, así como el desarrollo de la teca folicular. Los estadios de maduración del folículo comprenden: primordial, primario, secundario y terciario o de De Graaf. 

Estadios de la maduración folicular:

1.  El folículo primordial se compone de una capa incompleta de células de la granulosa planas.
2. El primario tiene una capa completa de células de la granulosa cúbicas e inicia la organización de la teca.
3.  El folículo secundario tiene más de una capa de células de la granulosa y ya ha formado el antro y el líquido folicular y se encuentra rodeado por la teca que se diferencia en teca interna y teca externa. Las células de la granulosa en el folículo terciario se organizan en estrato granuloso mural y el acúmulo ovígero o cumulus oophorus.
4.  Los tres primeros estadios contienen un ovocito primario y sólo el folículo de De Graaf contendrá un ovocito que inicia la meiosis y pasa a ser secundario horas antes de la ovulación. Tanto el ovocito como la granulosa contribuyen para la formación de la zona pelúcida.

Producción de hormonas durante el ciclo

Existe la producción de estrógenos por el folículo ovárico se explica con base en la teoría de dos células/dos gonadotropinas, esta teoría explica que la teca interna produce andrógenos por acción de la LH y estos son aromatizados a estrógenos en las células de la granulosa por acción de la FSH quien promueve la expresión del complejo enzimático P450 aromatasa.

Durante el desarrollo folicular, las células de la teca expresan receptores para LH y su estímulo permite la síntesis y secreción de androstenediona; éste andrógeno se difunde a las células de la granulosa en donde es aromatizado por el complejo enzimático P450 aromatasa a 17β-estradiol. Las concentraciones elevadas de estradiol al final de la fase folicular o estrogénica, actúan a nivel del hipotálamo y hipófisis, disminuyendo la síntesis de GnRH y por retroalimentación negativa y esta a su vez los niveles de FSH a nivel de la adenohipófisis al mismo tiempo las células de la granulosa del folículo dominante sintetiza concentraciones elevadas de inhibina, que suprime aún más la secreción de FSH pero no la de LH. Aquellos folículos que aun dependían de la FSH para su crecimiento sufrirán atresia. Este folículo dominante con un diámetro de 2 - 2.5 cm, adquiere el estadio de folículo de De Graaf aproximadamente siete días antes de la ovulación. 

FLUJO VAGINAL.

FLUJO VAGINAL. 

DEFINICIÓN. 

Se entiende como cualquier secreción no hemática proveniente del aparato reproductor femenino ya sea fisiológico o patológico y dentro de este último de origen infeccioso o no infeccioso. 

¿QUE SE LE DEBE ESTUDIAR? 

Características físicas como: olor, color, consistencia y cantidad.

Así como características no físicas como: frecuencia, inicio, síntomas que lo acompaña, factores exacerbantes y mitigantes, duración y su evolución. 

Cada uno de estos factores a estudiar manifiestan datos relevantes para orientar el diagnostico.

CLASIFICACIÓN. 

Debido a sus diferentes etiologias puede dividirse por: 

•  Características físicas. Leucorrea. Blanco, adherente y grumoso. 

                                                Mixorrea. Mucoso, transparente, viscoso e inodoro.

                                                Xantorrea. Amarillo, espeso y fétido. 

                                                Clororrea. Verde, fluído y fétido. 

                                                Quilorrea. Lechoso, grasoso y espeso.

                                                Hidrorrea. Acuoso. 

• Sintomatología. Irritativa. Suele deberse a procesos infecciosos. Existe inflamación, dolor,                                                    hiperémia y eritema.

                                    No irritativa. No hay inflamación y por lo regular es debido a causas                                                                            patológicas no infecciosas. 

• Etiología. Patológica. Dentro de esta se pueden encontrar causas infecciosas y no infecciosas. 

                          Fisiológica. 

ETIOLOGÍA. 

Como se mencionó durante definición, la etiología del flujo vaginal puede ser infecciosa o no infecciosa por lo que se debe diferenciar entre ambas e identificar causas mas comunes que entren dentro de estas dos. 

• Dentro de los procesos infecciosos se puede identificar a algunos agentes más representativos causantes de flujo vaginal como Neisseria Gonorrhoeae, Treponema Pallidum, 

Anatomía del aparato genital femenino

Anatomía del aparato genital femenino. 

Vulva

La vulva corresponde al conjunto de órganos genitales externos de la mujer, conformados por el monte del pubis, los labios mayores y menores, el clítoris y las glándulas anexas 

Monte del pubis [monte de Venus]

El monte del pubis es la región de piel y tejido subcutáneo, cubierta por vello, que está por delante y encima de la sínfisis del pubis y en dirección inferior a la pared anterior del abdomen.

Labios mayores

Los labios mayores son dos pliegues cutáneos que están sobre un panículo adiposo y que se extienden desde el monte del pubis hasta el periné. La cara lateral de los labios mayores está pigmentada y cubierta por pelos, separada del muslo por el surco genitofemoral. La cara medial de los labios mayores está en contacto con la cara medial del labio mayor opuesto. Entre los labios mayores está ubicada la hendidura vulvar. La comisura anterior corresponde a la unión anterior de los dos labios mayores y la comisura posterior a su unión posterior.

Labios menores

Los labios menores son dos pliegues cutáneos que no tienen tejido adiposo ni pelo y que contienen glándulas sebáceas. Los dos labios menores están en dirección medial a los labios mayores y delimitan el vestíbulo de la vagina. La unión de los dos labios menores por delante y encima del clítoris conforma el prepucio del clítoris. El frenillo del clítoris es un pequeño pliegue que presta inserción a los dos labios menores por debajo del glande del clítoris.

Vestíbulo de la vagina

El vestíbulo de la vagina está por dentro de los dos labios menores y en él desembocan la uretra, la vagina y las glándulas vestibulares mayores y menores. La fosa vestibular es una pequeña depresión que está entre la unión posterior de los labios mayores y el frenillo de los labios menores. Por detrás del orificio externo de la uretra encontramos el orificio vaginal, por donde la vagina se abre hacia el exterior.

Bulbo vestibular

El bulbo vestibular, ubicado a nivel de la raíz de los labios mayores, está compuesto por tejido eréctil equivalente al cuerpo esponjoso del pene. La comisura del bulbo vestibular corresponde a los puentes venosos que pasan del bulbo vestibular derecho al izquierdo por delante del clítoris

Clítoris

El clítoris es el órgano eréctil de la mujer, equivalente al pene del hombre. Está ubicado en la vulva en el extremo anterior de los labios menores. Está formado por la unión de los dos cuerpos cavernosos, homólogos de los cuerpos cavernosos del hombre. Las prolongaciones que se extienden a partir del clítoris son los pilares del clítoris. El cuerpo del clítoris está formado por la unión de los dos pilares del clítoris por debajo de la sínfisis púbica. El glande del clítoris corresponde al extremo terminal del clítoris, y el cuerpo cavernoso del clítoris es la porción del cuerpo cavernoso que está dentro del cuerpo del clítoris. Los cuerpos cavernosos del clítoris están separados entre sí por un tabique incompleto de tejido conectivo. El clítoris está envuelto por una vaina de tejido conectivo que es la fascia del clítoris. El glande del clítoris está suspendido de la cara inferior de la sínfisis púbica mediante el ligamento suspensorio del clítoris. El ligamento fundiforme del clítoris une el clítoris con la fascia abdominal.

Glándulas vestibulares

Las glándulas vestibulares mayores y menores son glándulas anexas. Las glándulas vestibulares mayores se encuentran a ambos lados del extremo posterior del bulbo del vestíbulo. Tienen un conducto excretor largo que termina en el vestíbulo de la vagina entre los labios menores y el orificio vaginal. Las glándulas vestibulares menores son glándulas mucosas solitarias, que están próximas al orificio externo de la uretra.

Ovarios

El ovario es una estructura par, que funciona como glándula sexual femenina. Secreta hormonas endocrinas que son responsables de las características femeninas y ovocitos primarios y secundarios necesarios para la fecundación. El ovario tiene forma ovoide, está ubicado en la cavidad peritoneal sobre la pared de la pelvis menor en la fosa ovárica. Mide aproximadamente 2,5-4,5 cm de largo por 0,5-1 cm de ancho y es de color blanco-rosado. Presenta dos caras: una medial, que mira hacia el interior de la pelvis y una cara lateral, que está apoyada sobre la pared lateral de la pelvis. Tiene dos bordes: uno libre posterior, opuesto al hilio, y un borde anterior mesoovárico. Muestra dos extremidades: superior o tubárica, relacionada con el infundíbulo tubario, y otra inferior o uterina. Está ubicado en dirección oblicua de lateral a medial, de arriba hacia abajo, y de adelante hacia atrás.

El ovario está rodeado por una cápsula de tejido conectivo cubierta por epitelio celómico modificado, la túnica albugínea. En su estructura el ovario presenta una corteza (externa), que contiene folículos en diversos estadios de maduración, y una médula (interna) que contiene vasos sanguíneos y linfáticos y nervios.

Medios de fijación

Estos medios de fijación unen el ovario a la pared lateral de la pelvis y a los otros órganos genitales internos. Le dejan cierta movilidad al ovario para que durante el embarazo pueda ascender acompañando al útero.

Ligamento suspensorio del ovario Se origina a partir del pliegue gonadal superior, que se extiende desde la extremidad tubaria del ovario hasta la pared lateral de la pelvis, y se fija en el peritoneo del ligamento ancho y en el infundíbulo de la trompa uterina. Es el medio de fijación más importante del ovario.

Ligamento propio del ovario o uteroovárico El ligamento propio del ovario se extiende desde la extremidad uterina del ovario hasta el útero, por detrás del ángulo tubario. Contiene células de músculo liso y le da cierta movilidad al ovario, necesaria para la ovulación.

Mesosálpinx El mesosálpinx está formado por el peritoneo que se extiende desde el borde mesoovárico hasta el infundíbulo de la trompa del útero.

Mesoovario El mesoovario corresponde a la lámina peritoneal posterior del ligamento ancho, interrumpida alrededor del hilio ovárico, por lo que el ovario es un órgano intraperitoneal no recubierto por peritoneo, razón por la cual las hemorragias originadas en el ovario se extienden directamente hacia la cavidad peritoneal 

Fosa ovárica

El ovario está ubicado en la fosa ovárica que está limitada: arriba, por los vasos ilíacos externos; abajo, por los vasos umbilicales; atrás, por los vasos ilíacos internos y el uréter, y adelante por la inserción parietal del ligamento ancho. El nervio obturador atraviesa esta fosa. En la mujer multípara el ovario se ubica entre el borde lateral del sacro y los vasos uterinos y el uréter [fosa de Claudius], relacionándose con los vasos y nervios glúteos y el borde superior del músculo piriforme.

Relaciones

El ovario está relacionado en dirección lateral, con la pared lateral de la pelvis menor; medial, con la trompa uterina y el mesosálpinx; anterior, con el hilio del ovario; posterior, con los vasos ilíacos internos y el uréter; superior, con los vasos ilíacos, el colon sigmoide a la izquierda y el apéndice cecal a la derecha, e inferior, con los vasos umbilicales

Trompa uterina [trompa de Falopio] Las trompas uterinas, derecha e izquierda, tienen aproximadamente 10 cm de longitud y conectan la región que está alrededor del ovario con el útero. La trompa uterina conduce al ovocito secundario desde el ovario hacia el útero. 

La trompa uterina presenta una apertura hacia la cavidad peritoneal, el orificio abdominal de la trompa uterina. La trompa uterina presenta tres segmentos: el infundíbulo, la ampolla y el istmo. El infundíbulo es el extremo lateral de la trompa uterina y tiene forma de embudo. Presenta procesos digitiformes denominados fimbrias o franjas y se extiende desde el orificio abdominal de la trompa uterina hasta la ampolla. La pared externa del infundíbulo está cubierta por peritoneo. La franja ovárica es una fimbria larga que une el infundíbulo de la trompa uterina con el ovario y que está apoyada sobre el ligamento infundibuloovárico. Adyacente al infundíbulo, en dirección al útero, encontramos la ampolla de la trompa uterina, que corresponde a una dilatación lateral de ésta. A continuación encontramos el istmo de la trompa uterina, el tercio medial, estrecho, que termina en el útero a nivel del ángulo tubario. El istmo tiene una porción que está ubicada dentro de la pared uterina, denominada porción uterina o intramural, y que termina en la cavidad uterina a través del orificio uterino de la trompa. La pared de la trompa uterina presenta desde afuera hacia adentro las siguientes capas: la serosa, que corresponde al peritoneo que recubre la trompa; la subserosa, formada por tejido conectivo; la capa muscular, compuesta por una capa longitudinal interna y otra circular externa, que son responsables de la peristalsis en dirección al útero, y la mucosa, que contiene pliegues longitudinales denominados pliegues de la trompa uterina, está compuesta por un epitelio simple de células ciliadas y glandulares.

Medios de fijación

La trompa uterina está cubierta por el ligamento ancho del útero, dependencia del peritoneo que a nivel de la trompa se desdobla en una lámina anterior y otra posterior para formar el mesosálpinx

El ligamento infundibuloovárico une también el infundíbulo al ovario. A pesar de todas estas estructuras, la trompa uterina sigue siendo móvil, lo que es fundamental para poder acompañar el crecimiento y desplazamiento del útero durante el embarazo.

Útero

El útero es un órgano hueco, muscular, que presenta una cavidad interna tapizada por mucosa que va a alojar el feto durante la gestación

El útero tiene forma de cono aplanado de adelante hacia atrás, con una base superior y un vértice inferior que apunta hacia la vagina. Presenta de arriba hacia abajo un fondo, el cuerpo, el istmo y finalmente el cuello uterino. El fondo del útero corresponde al extremo superior redondeado que está por encima de las aperturas de las trompas uterinas. El fondo se continúa en dirección inferior con el cuerpo del útero. En la porción superior del cuerpo del útero se encuentran los cuernos uterinos, derecho e izquierdo, proyecciones puntiformes en dirección a la entrada de las trompas uterinas. Los bordes laterales derecho e izquierdo del útero son romos y son el sitio de fijación del ligamento ancho del útero. El cuerpo del útero presenta dos caras: una anterior o vesical y otra posterior o intestinal. La cara vesical está orientada en dirección anteroinferior y se apoya sobre la vejiga urinaria. La cara

intestinal, posterosuperior, está relacionada con el intestino con interposición del peritoneo. En su interior está la cavidad uterina, que tiene la forma de un triángulo invertido y está cubierta por mucosa. El istmo del útero mide aproximadamente 1 cm de longitud y está ubicado entre el cuerpo y el cuello del útero. Durante el embarazo se dilata para formar lo que se denomina clínicamente el “segmento uterino inferior”. El orificio interno anatómico es el sitio de transición entre la luz aplanada de la cavidad uterina y la luz redondeada del cuello del útero. El orificio interno histológico es el límite inferior de la luz del istmo del útero. Desde aquí hacia el exterior, la mucosa no cambia durante el ciclo menstrual.

El cuello del útero corresponde al tercio inferior redondeado del útero. Mide aproximadamente 8-12 mm de largo y 2-2,5 cm de ancho y presenta forma de cono. Tiene una porción supravaginal y una porción vaginal. La primera se halla por encima de la vagina, fija dentro del tejido conectivo subperitoneal. La porción vaginal del cuello del útero es la porción del cuello que se proyecta hacia la vagina y que está cubierta por epitelio vaginal. Presenta en su centro el orificio externo del útero, que es la apertura externa del conducto del cuello del útero. El orificio externo del útero a su vez tiene un labio anterior y un labio posterior. En el interior del conducto del cuello del útero se observan pliegues palmeados (pliegues de la mucosa) y glándulas cervicales tubulares ramificadas dentro del epitelio simple de la mucosa. El cuello del útero está separado de las paredes de la vagina por el fondo de saco vaginal.

Vagina La vagina es un canal fibromuscular impar y mediano de aproximadamente 8-10 cm de largo, que se extiende desde el útero hasta la vulva. Está aplanado en dirección frontal y tiene forma de “H” en los cortes axiales. Adopta un trayecto oblicuo hacia abajo y delante. La vagina es muy distensible, necesaria para la introducción del pene eréctil o para permitir el pasaje del feto. La vagina presenta dos paredes: una anterior y otra posterior. En su extremo superior tiene un fondo de saco ciego, el fondo de saco vaginal, que rodea al cuello del útero a nivel de su inserción vaginal. Presenta cuatro porciones: anterior, plana; posterior, más profunda, que se extiende por detrás de la porción vaginal del cuello uterino para alcanzar el fondo de saco rectouterino, y dos porciones laterales, que conectan las porciones anterior y posterior de la vagina entre sí. En la extremidad inferior de la vagina encontramos el himen, que es un pliegue cutáneo que habitualmente se origina de la pared posterior de la vagina y que cierra parcialmente la entrada a la vagina  Las carúnculas himeneales son los remanentes del himen sobre la pared de la vagina luego del parto. La pared de la vagina está formada por una capa muscular, una mucosa y la capa esponjosa. La capa muscular delgada está formada por células musculares lisas que conforman una red junto a fibras colágenas y elásticas. La mucosa está compuesta por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, rico en glucógeno y aglandular. En la mucosa se pueden ver las rugosidades vaginales, que son pliegues transversales, y dos pliegues longitudinales en la pared vaginal que son las columnas vaginales que están apoyadas sobre los plexos venosos. Las columnas vaginales anterior y posterior son pliegues longitudinales que están en la pared anterior y posterior de la vagina, respectivamente. La carina uretral de la vagina [tubérculo vaginal] está formada por la impronta de la uretra femenina en la pared vaginal anterior y representa una prolongación de las columnas vaginales hacia afuera. La capa esponjosa está formada por los plexos venosos que se encuentran en el tejido conectivo que está por fuera de la capa muscular.

Relaciones

La vagina está relacionada, en dirección anterior, con el fondo de la vejiga. En dirección posterior se relaciona de arriba hacia abajo con el recto a través del fondo de saco rectouterino arriba y del tabique rectovaginal abajo, con el fascículo pubovaginal del músculo elevador del ano y con el cuerpo perineal En dirección lateral se relaciona de arriba hacia abajo con: los parametrios, los músculos elevadores del ano, con los músculos transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris.

Medios de fijación

La vagina se mantiene en su sitio gracias a las siguientes estructuras: el arco tendinoso de la fascia pelviana, el complejo de los ligamentos cardinal y uterosacro, el músculo elevador del ano, el cuerpo perineal y la fascia pubovesical. En los prolapsos vaginales, la vagina protruye a través de la vulva, a veces junto a otras estructuras como el recto, la vejiga y el útero.